Algemene intake Online Intake Fysiotherapie Naam* Voorletters Achternaam Leeftijd*Uw klachten?Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Denk hierbij aan; – wanneer u klachten ervaart (in rust of bij bepaalde bewegingen/handelingen) – hoe vaak u klachten ervaart – wat voor soort klachten ervaart u – waar de klachten zich bevinden – wat kunt u wel en wat kunt u niet – wat vermindert de klacht of wat verergert de klachtHoe zijn de klachten ontstaan?Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Bijvoorbeeld door een ongeval of geleidelijk aan of zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. Zijn er dingen die mee spelen, zoals stress, zorgen, slechte nachtrust of overbelasting in uw woon- of werkomgeving? Zijn er belangrijke dingen gebeurd in de afgelopen periode?Hoelang zijn de klachten al aanwezig?Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Zijn de klachten in deze periode afgenomen, gelijk gebleven of toegenomen?Wat wilt u bereiken/weer kunnen?Beschrijf dit zo uitgebreid mogelijk! Bijvoorbeeld; – pijnvrij kunnen sporten – weer kunnen werken – goed kunnen slapen – informatie over de klacht krijgen – oefeningen krijgen – wat kan/mag ik wel en niet doenAndere belangrijke zakenZoals: – eerdere behandelingen – uitslagen van röntgenfoto’s/scan – bezoeken aan huisarts of specialist – medicatiegebruik en effect hiervan – vragen aan de fysiotherapeutGegevensverwerking*Een van onze fysiotherapeuten is bezig met een wetenschappelijk onderzoek naar de kwaliteit van kunstmatige intelligentie. Dit kan de fysiotherapeut helpen bij de administratie en het helder krijgen van uw klacht. Zo kan er eerder met de behandeling worden gestart. Vindt u het goed dat de hierboven ingevulde gegevens hiervoor worden gebruikt? Uiteraard volledig anoniem en beveiligd volgens de AVG wetgeving. Hieronder kunt u uw keuze aangeven. Akkoord Niet akkoord CAPTCHACommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.